大病历书写范文（大病历书写范文）

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(一)、病历书写必须客观、真实、准确。

《病历书写基本规定（试行）》和《病历管理规定》，2002年9月1日起施行，规定病历应当客观、真实、准确。103010第九条明确规定，严禁涂改、伪造病历。病历真实性的鉴定是病历能否作为重要书证的最重要方面。在形成病历的过程中，个别医务人员有时会伪造患者的部分信息，如家庭住址、身份证号、既往病史等。因为他们不详细询问病史或患者未能及时提供相关信息，想保持病历的完整性；或者写错的时候用小刀刮或者粘贴，涂改等。这种病历因为个人资料不真实，整个病历被认为不真实，所以不真实，不会起到证明的作用。所以要给医务人员灌输病历真实性的重要性，有些信息不清楚，宁可空缺也不要伪造。病案管理人员不应为了追求病案信息的完整性，要求医护人员在患者出院后填写相关信息。

在书写病历的过程中，要强调数据的准确性。有的医生由于粗心大意，把病灶的位置和大小写错了，时间记录逻辑错误，或者同样的内容记录不一致。比如病灶写在右侧到左侧，入院记录或医嘱执行时间在入院前，护士记录抢救时间、死亡时间、失血量等。与医生的记录不符。此类病历一旦被患者或家属复印，很可能引发医疗纠纷。

(2)病历书写必须在规定时间内完成。

03010规定相关病历必须在一定时间内完成，比如入院记录要在24小时内完成，首病记录要在8小时内完成，主治医师查房要在48小时内完成，手术记录要在24小时内完成，抢救记录要在6小时内补充，出院记录要在24小时内完成等等。每日病情记录的数量也根据病情的严重程度有不同的要求。医务人员应严格按照规范要求，在规定时间内完成相关病历书写。因为事后的补充，很难保证病历的准确性。如果发生医疗纠纷，病历被封存，已完成的记录不完整，内容空缺，医疗机构将无法为实施的医疗活动作证，更谈不上证明自己在医疗活动中没有过错，医疗机构在医疗纠纷中将处于非常不利的地位或承担过错责任。

(3)最新的大病历书写范文格式

大病历是完整病历的总称。一般大病历是指临床医生在诊疗方案中所做的全部记录和总结，反映疾病的全过程，包括患者的发病、演变、转归和诊疗方案。完整的病历是确定诊断、制定治疗和预防措施的依据，是临床、教学和科研的真实可靠的材料，也是重要的法律依据。编写系统完整的病历是医生必须掌握的基本功。临床医生必须以极其负责的精神和实事求是的科学态度，努力学习，收集整理病历资料。包括普通门诊病历和住院病历。

条目一般包括：姓名、性别、年龄、婚姻、国籍、职业、出生地、现住址、工作单位、邮编

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