【妇科门诊病历书写范文】在临床医学中，妇科门诊病历是医生对患者病情进行记录的重要工具，它不仅有助于医生了解患者的病史、症状和治疗经过，也为后续的诊疗提供了依据。一份规范、清晰、完整的妇科门诊病历，能够提高医疗质量，保障患者安全。
以下是对“妇科门诊病历书写范文”的总结与示例表格，帮助读者更好地理解其结构与内容。
一、妇科门诊病历的基本结构
1. 基本信息：包括姓名、性别、年龄、职业、婚姻状况、就诊时间等。
2. 主诉：患者本次就诊的主要症状及持续时间。
3. 现病史：详细描述当前疾病的发病情况、发展过程、伴随症状、已采取的处理措施等。
4. 既往史：包括既往疾病、手术史、过敏史、家族史等。
5. 个人史：如月经史、生育史、性生活史等。
6. 体格检查：包括一般情况、腹部检查、妇科检查等。
7. 辅助检查：如B超、血常规、尿常规、宫颈涂片等。
8. 初步诊断：根据上述信息作出的初步判断。
9. 处理意见：包括药物治疗、进一步检查、建议随访等。
10. 医生签名：由接诊医生签署姓名与日期。
二、妇科门诊病历书写范文（示例）
| 项目 | 内容 |
| 姓名 | 张某 |
| 性别 | 女 |
| 年龄 | 32岁 |
| 职业 | 教师 |
| 婚姻状况 | 已婚 |
| 就诊时间 | 2025年4月5日 |
| 主诉 | 月经不规律伴下腹隐痛1个月 |
| 现病史 | 患者自述近1个月来月经周期紊乱，经期延长，伴有下腹隐痛，无明显出血量变化，未服药。 |
| 既往史 | 无重大疾病史，无手术史，无药物过敏史，家族中无遗传病史。 |
| 个人史 | 月经初潮14岁，周期约28天，经期3-5天，生育史：1次足月顺产，无流产史。 |
| 体格检查 | 一般情况良好，心肺无异常，腹部柔软，无压痛，妇科检查：外阴正常，阴道通畅，宫颈光滑，子宫前位，大小正常，双侧附件无肿块。 |
| 辅助检查 | B超提示子宫内膜增厚，卵巢未见异常；血常规、尿常规均正常。 |
| 初步诊断 | 功能性子宫出血（需排除器质性病变） |
| 处理意见 | 建议行宫腔镜检查以明确病因，同时给予黄体酮调节月经周期。 |
| 医生签名 | 李医生 |
三、注意事项
- 病历书写应真实、客观、准确，避免主观臆断。
- 使用规范的医学术语，语句简明扼要。
- 注意保护患者隐私，不得泄露个人信息。
- 需定期更新病历，确保信息连续性。
通过规范的妇科门诊病历书写，不仅能提升医疗工作的专业性，也能为患者提供更精准、安全的医疗服务。希望以上内容对临床工作者或相关学习者有所帮助。