病历书写不规范（病历书写范文）

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(1)什么是病历书写规范？病历书写范文

病历书写标准主要包括以下几点：

1.病历书写应客观、真实、准确、及时、完整、规范。

2.病历应使用蓝黑色墨水和碳素墨水书写，需要复印的病历可用蓝色或黑色圆珠笔书写。计算机打印的病历应满足病历保存的要求。

3.病历应当用中文书写，常用外文缩写和无正式中文翻译的疾病症状、体征、名称可以用外文书写。

4.病历书写应规范使用医学术语，字迹工整、字迹清晰、表达准确、语句通顺、标点正确。

5.病历书写过程中出现错别字时，应在错别字上划双线，保持原始记录清晰易读，注明修改时间和修改人签名。不得使用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原有字迹。

6.病历应当按照规定的内容书写，并由相应的医务人员签名。

7.所有医疗记录应使用阿拉伯数字书写日期和时间，并以24小时制记录。

书写示范病历应包括以下内容：

1.治疗日期、科室；

2.病人抱怨；

3.当前病史；

4.既往病史；

5.体检和专科；

6.辅助检查结果；

7.病历右下方写诊断或印象诊断；

8.诊断和治疗意见；

9.医生签名。

(2)病历在医院保存多久？

边肖提醒，医院将保留住院病历至少30年，丢失或销毁是医院的责任。医院创建的门诊病历应保存不少于十五年。

(3)、病历的作用

本文到此结束，希望对大家有所帮助。

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