病历书写基本规范模板（病历书写制度）

大家好，小律来为大家解答以上问题。病历书写基本规范模板，病历书写制度很多人还不知道，现在让我们一起来看看吧！

近年来，随着我国法制的完善，人们自我保护的法律意识日益增强，人们对健康的重视程度和对医疗效果的期望值不断提高，医疗纠纷日益增多。2002年4月11日起施行的最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》:因医疗行为引起的侵权诉讼，以医疗行为与损害之间没有因果关系，不存在医疗过错为由，由医疗机构承担举证责任。病历是医务人员在诊疗过程中形成的文字、符号、图表、图像、切片等信息的总和，将成为法院推定医疗过错、判断医疗事故的重要书证。003010规定患者可以复印、复制部分病历。病历的透明度提高了。病历的法律和证据作用越来越受到重视，病历质量被提到了非常重要的位置。2002年9月1日起施行的《医疗事故处理条例》和卫生部发布的《医疗事故处理条例》中的相关规定是与病历相关的法律法规。笔者认为，在病历书写质量管理中，应树立依法书写、依法管理的理念。为避免因病历书写缺陷引起的医疗纠纷，应注意以下几个方面：

1、病历书写必须客观、真实、准确。

《病历书写管理规范（试行）和医疗机构病历管理规定》和《病历书写基本规定（试行）》，2002年9月1日起施行，规定病历应当客观、真实、准确。103010第九条明确规定，严禁涂改、伪造病历。病历真实性的鉴定是病历能否作为重要书证的最重要方面。在形成病历的过程中，个别医务人员有时会伪造患者的部分信息，如家庭住址、身份证号、既往病史等。因为他们不详细询问病史或患者未能及时提供相关信息，想保持病历的完整性；或者写错的时候用小刀刮或者粘贴，涂改等。这种病历因为个人资料不真实，整个病历被认为不真实，所以不真实，不会起到证明的作用。所以要给医务人员灌输病历真实性的重要性，有些信息不清楚，宁可空缺也不要伪造。病案管理人员不应为了追求病案信息的完整性，要求医护人员在患者出院后填写相关信息。

在书写病历的过程中，要强调数据的准确性。有的医生由于粗心大意，把病灶的位置和大小写错了，时间记录逻辑错误，或者同样的内容记录不一致。比如病灶写在右侧到左侧，入院记录或医嘱执行时间在入院前，护士记录抢救时间、死亡时间、失血量等。与医生的记录不符。此类病历一旦被患者或家属复印，很可能引发医疗纠纷。

2、病历的书写者，必须遵守医务行政部门的有关规定。

卫生部《病历管理规定》规定，实习生和见习医务人员书写的病历应当由本医疗机构合法执业的医务人员审核、修改并签字。进修的医务人员可根据自身实际情况，经接受进修的医疗机构认可后书写病历。这意味着由实习生、见习医务人员和未被认可的高级军医写的病历

03010规定相关病历必须在一定时间内完成，比如入院记录要在24小时内完成，首病记录要在8小时内完成，主治医师查房要在48小时内完成，手术记录要在24小时内完成，抢救记录要在6小时内补充，出院记录要在24小时内完成等等。每日病情记录的数量也根据病情的严重程度有不同的要求。医务人员应严格按照规范要求，在规定时间内完成相关病历书写。因为事后的补充，很难保证病历的准确性。如果发生医疗纠纷，病历被封存，已完成的记录不完整，内容空缺，医疗机构将无法为实施的医疗活动作证，更谈不上证明自己在医疗活动中没有过错，医疗机构在医疗纠纷中将处于非常不利的地位或承担过错责任。

4.病历的内容必须符合法律法规的要求。

03010明确规定了各种病历的内容和格式，如住院记录、病程记录、手术记录、上级医师查房、抢救记录、死亡记录、出院记录等。医务人员必须严格按照规定书写。特别需要指出的是出院记录.医生对这种记录不太重视，尤其是出院时患者的症状、体征、重要的实验室检查结果、医嘱记录过于简单。由于本记录一式两份，一份发给患者出院，患者可能会因记录不清而产生纠纷。

5.重视患者的知情权和知情同意书的签署。

03010第十一条规定：在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当如实告知患者病情、医疗措施和医疗风险，并及时解答其咨询。《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范（试行）》规定特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床治疗等医疗活动。需经患者书面同意方可进行，应由患者本人签字。作为医务人员，要改变过去的习惯，把病情和诊疗方案告知患者家属或单位领导。要告知患者病情、预后、诊疗方案、诊疗目的、可能存在的危险和治疗方案。如果患者病情危重，需要保护性医疗，应先告知家属，由家属根据患者的心理承受能力决定是否告知。

参考文献：

1、梁海凡、何志．从举证责任倒置谈病历书写新要求．医院管理论坛，2003，4：34~35

2、胡燕生、李文武．举证责任倒置与病历管理．中国病案，2003，3（2）160

本文到此结束，希望对大家有所帮助。

　　免责声明：本文由用户上传，与本网站立场无关。财经信息仅供读者参考，并不构成投资建议。投资者据此操作，风险自担。 如有侵权请联系删除！