病历书写基本规范实施细则（病历书写基本规范）

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(1)什么样的病历书写基本规范病历应该客观、真实、准确。103010第九条明确规定，严禁涂改、伪造病历。病历真实性的鉴定是病历能否作为重要书证的最重要方面。在形成病历的过程中，个别医务人员有时会伪造患者的部分信息，如家庭住址、身份证号、既往病史等。因为他们不详细询问病史或患者未能及时提供相关信息，想保持病历的完整性；或者写错的时候用小刀刮或者粘贴，涂改等。这种病历因为个人资料不真实，整个病历被认为不真实，所以不真实，不会起到证明的作用。所以要给医务人员灌输病历真实性的重要性，有些信息不清楚，宁可空缺也不要伪造。病案管理人员不应为了追求病案信息的完整性，要求医护人员在患者出院后填写相关信息。

在书写病历的过程中，要强调数据的准确性。有的医生由于粗心大意，把病灶的位置和大小写错了，时间记录逻辑错误，或者同样的内容记录不一致。比如病灶写在右侧到左侧，入院记录或医嘱执行时间在入院前，护士记录抢救时间、死亡时间、失血量等。与医生的记录不符。此类病历一旦被患者或家属复印，很可能引发医疗纠纷。

(2)如何保存病历第一类是患者自己保存的病历。医疗机构未建立门(急)诊病历的，患者的门(急)诊病历由患者自行保管，患者有责任妥善保管，以保持其原貌和完整性，不得在病历上涂改或添加。如果患者丢失了自己保存的病历，可能会因为无法证明医院诊疗的过错而面临败诉。

第二类是医院保存的病历。医疗机构有门诊(急)病历的，门诊(急)病历由医疗机构保管；医院病历由医疗机构保管。医疗机构应当严格管理病历，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。发生医疗纠纷后，医院有义务提供其保管的原始病历。在医疗纠纷诉讼中，因医院对病历保管不善，不能提供原始病历证明医院在诊疗中不存在过错的，应当由医院承担不利后果。

(三)病程记录的基本时间要求(1)首次病程记录应在患者入院8小时内完成。

(2)每日病程记录：对于危重患者，应根据病情变化随时书写病程记录，至少每日一次，记录时间应具体到分钟。对于重症患者，至少每2天记录一次病程。对于病情稳定的患者，至少每3天记录一次病程。

(3)主治医师首次查房记录应在患者入院48小时内完成。内容包括查房医生姓名、专业技术职务、补充病史及体征、诊断依据及鉴别诊断分析、诊疗方案等。

(4)(副)主任医师首次查房记录应在患者入院72小时内完成。内容包括姓名、专业技术职务、病情分析和诊断意见

(八)抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时所作的记录。因抢救危重患者未及时书写病历的，相关医务人员应当在抢救后6小时内进行事实补充，并予以注明。

(9)有创诊疗操作记录是指各种诊疗操作的记录(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等。)在临床诊疗活动中开展。应该在操作完成后立即写入。

(10)常规会诊意见记录应由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成。如遇紧急会诊，会诊医师应在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后立即完成会诊记录。

(十一)手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术过程、术中发现和处理等内容的专门记录，并应在手术后24小时内完成。

(12)手术盘点记录是指对血液、器械、敷料等的记录。手术时巡回护士使用，手术后应立即完成。

(13)首次术后病程记录是指患者手术后，由参与手术的医生立即完成的病程记录。

(14)出院记录是指主治医师对患者在本次住院期间的诊疗情况的总结，应在患者出院后24小时内完成。

(15)死亡记录是指主治医师对死亡患者住院期间的治疗和抢救的记录，应在患者死亡后24小时内完成。

(16)死亡病例讨论记录是指在患者死亡后一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术资格的医师主持的死亡病例讨论与分析记录。

本文到此结束，希望对大家有所帮助。

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