医疗机构病历管理规定最新版（医疗机构病历管理规定）

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(一)、医院病案管理的规定是什么？第一条为加强医疗机构病历管理，保证病历的客观、真实、完整，根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等法律法规，制定本规定。

第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、图像、切片等资料的总和，包括门诊(急诊)病历和住院病历。

第三条医疗机构应当建立病历管理制度，设立专门部门或者专(兼)职人员具体负责本机构病历和病历资料的保存和管理。

第四条医疗机构有门诊(急)病历的，门诊(急)病历由医疗机构保管；医疗机构未建立门诊(急)病历的，门诊(急)病历应当由患者保管。

医院病历由医疗机构保管。

第五条医疗机构应当严格管理病历，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

第六条除为患者从事医疗活动的医务人员和医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历。

科研、教学需要查阅病历资料的，需征得收治患者的医疗机构相关科室同意。看完应该马上还回去。不得泄露患者的隐私。

第七条医疗机构应当建立门诊(急诊)病历和住院病历编号制度。

门诊(急诊)病历和住院病历应当标注页码。

第八条在医疗机构有门诊(急诊)病历的患者，其门诊(急诊)病历应当由医疗机构交付患者就诊科室。同时，患者在多科室门诊的，医疗机构应当指定专人送至复诊门诊。

每位患者诊疗活动结束后24小时内，门诊(急诊)病历应当收回。

第九条医疗机构应当在检查结果出具后24小时内，将门(急)诊患者的实验室化验单(检验报告)和医学影像学检查资料返回入(急)诊病历。

第十条患者住院期间，住院病历由所在病房集中统一保管。

病房应在收到住院患者的化验单(检验报告)和医学影像资料的检验结果后24小时内纳入住院病历。

住院患者的病历出院后由专门科室或专(兼)职人员集中、统一保存和管理。

第十一条住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病房时，应由病房指定的专门人员负责携带和保管。

第十二条医疗机构应当受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请：

(1)患者本人或其代理人；

(二)已故患者的近亲属或者其代理人；

(三)保险机构。

第十三条医疗机构应当有负责医疗服务质量监控的部门或者专(兼)职人员负责受理复印或者复制病历资料的申请。受理申请时，应按下列要求要求申请人提供相关证明材料：

(1)如申请人是病人本人，他须提供

(四)申请人为已故患者近亲属代理人的，应当提供已故患者死亡证明、已故患者近亲属及其代理人的有效身份证明、已故患者与其近亲属关系的法定证明材料、申请人与已故患者近亲属代理关系的法定证明材料；

(五)投保人为保险机构的，应当提供保险合同复印件、承办人有效身份证明、患者本人或者其代理人同意的合法证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件、承办人有效身份证明、死亡患者近亲属或者其代理人同意的合法证明材料。除非合同或法律另有规定。

第十四条公安、司法机关因办案需要查阅、复印或者复制病历资料的，在公安、司法机关出具合法的收集证据证明和公务人员有效身份证明后，医疗机构应当予以协助。

第十五条医疗机构可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：门诊(急诊)病历和住院病历(即入院记录)、体温单、医嘱、实验室检查(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术和麻醉记录、病理报告、护理记录和出院记录。

(二)医院病案管理案例规范案例1:乱涂乱画字迹，医院赔偿40余万元。2012年12月27日，2岁的肖伟(化名)因为发烧咳嗽，被父母带去某三甲医院门诊就诊三次，随后因为病情加重住进了医院。2013年1月11日，肖伟在这家医院去世。肖伟父母提交了肖伟的病历手册，证明该医院存在诊疗过错，并索赔医疗费、死亡赔偿金81万余元。

由于病历字迹潦草，虽然司法专家和法官花了大量的时间和精力查看病历，但有些内容还是难以辨认。最后，在无法确定失踪病历对孩子死亡是否有实质性影响的前提下，鉴定结论为医院存在过错。该医疗过错与肖伟的死亡存在一定的因果关系，参与率为10335480%。

最终，北京朝阳法院判令医院承担45%的赔偿责任。

2008年1月2日至29日，73岁的刘老太因慢性阻塞性肺病入住某部委医院呼吸科，2月6日至3月25日在该院ICU病房治疗。2010年1月15日，刘老太在另一家医院因抢救无效死亡。因认为该部委医院诊疗过错，导致刘老太病情加重以致死亡，家属诉至法院索赔81万余元。

该案审理中，刘老太家属和医院分别向法庭提交了病历复印件及原件。而原件因系热敏纸打印，字迹消退。患者家属指出病历复印件与原件不一致，部分病历在患方复印后，医师签名由原来的一人增至两人，医方擅自修改病历。

朝阳法院审理后认为，病历原件因纸张导致内容模糊不清，医生在为患者家属复印病历后又擅自改动病历，导致医疗鉴定难以进行，医院应对此承担责任。最终酌定医院赔偿原告10万元。

“天书病历”也是种病

网上曾热传一份“天书病历”,全文看上去就是许多“竖条”组成，经多名医生、药师辨认，均无法得知正确内容。网友们更是猜测纷纷，有人笑说，这不是摩斯密码么？

不知听此戏谑，摩斯密码的发明者会不会暴汗如雨——在和平年代，摩斯密码的精神居然还能被运用于医学界，医生就像搞地下情报工作似的，将病历写成一份“密件”,无论学识多渊博的患者，在病历面前也得成睁眼瞎，现在甚至到了连同行都无法破译的程度，摩斯密码的精髓可谓是在医学领域发扬光大。

由原卫生部修订的《病历书写基本规范》自2010年3月1日起实施，为何今日“天书病历”还是不能绝迹？有护士透露，以前的医生都写的是拉丁文，现在普遍写汉字，还是好认些。尽管此话说出了规范实施的一些微效果，但也透露了一个信息，为了做好“地下情报工作”,医生还真舍得花本，连拉丁文都学上了，如此处心积虑，究竟为了什么？

让人难以辨认，无非是想掩盖内容：处方上的药品和病人的病情。

“天书病历”反映的也是医院的一种病症——被利益蒙蔽双眼，忽略医疗本质。一堆“带病”的病历，最终也会让医患关系走向病态。

本文到此结束，希望对大家有所帮助。

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