病历管理制度及流程（病历管理制度）

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病历管理制度是什么样的？(1)建立健全医院病案质量管理组织，完善医院“四级”病案。

质量控制系统和常规工作。

四级病案质量监控体系；

1、一级质控小组由科主任、病案成员(主治医师以上职称的医

师)、护士长。负责本部门或本区域的病历质量检查。

2.二级质控科由医院行政部门相关人员组成，负责门诊病历、运行病历、归档病历等。每月进行抽查和考评，将病历书写质量纳入医务人员综合目标考核内容进行量化管理。

3、三级质控科由医院病案室专职质量管理医师组成，负责

归档病历的检查。

4.四级质控组织由业务院长或副院长、有经验和负责任的医疗、护理、技术人员和主要业务管理部门负责人组成。至少每季度对全院各科室病历质量进行一次评价，特别是病历内涵质量的评审。

(2)落实卫生部《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》和我省《医疗文书规范与管理》要求，重视新分配、新转岗和进修医师的病历书写知识和技能培训。

(3)加强运行病历和归档病历的管理和质量控制。

1.病历中的首诊记录、术前谈话、术前总结、手术记录、术后(产后)记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录应由本院主管医师书写或审核签字。手术记录应由外科医生或第一助手书写。如果第一助理是进修医生，必须由我院医生审核签字。

2.患者入院后，主管医生应在8小时内核对患者病史，书写首诊病程记录，处理医嘱。急诊患者应在5分钟内对患者进行检查和处理。原则上，住院病历和首次病程记录应在2小时内完成。未能及时完成患者抢救的，相关医务人员应当在抢救后6小时内如实填写记录，并予以注明。

3、新患者48小时内应有主治医师或以上职称医师查房记录，一般患者每周应有2次主任医师(或副主任医师)查房记录，并予以注明。

4.每天至少记录一次危重患者的病程。病情变化时，随时记录。记录时间应该精确到分钟。对于重病患者，至少每2天记录一次病情记录。病情稳定的患者至少每3天记录一次病程；对于病情稳定的慢性病患者，至少每5天记录一次病程。

5.各种化验单、报告单、配血单要及时粘贴，严禁丢失。以院外的医疗文书作为诊疗依据的，应在病程记录中记录相关内容，并将治疗文书附在本院病历中。如需将其他医院的影像学资料或病理资料作为诊断或治疗的依据，请咨询我院相关科室医生，写出书面咨询意见，保存在我院病历中。

(4)、出院病历一般应在3天内归档，特殊病历(如死亡病历、典型教学病历)归档时间不超过1

(2)在规定时间内完成病历书写需要多长时间？《病历书写基本规范（试行）》规定相关病历必须在一定时间内完成，如24小时内的入院记录、8小时内的首病记录、48小时内的主治医师查房记录、24小时内的手术记录、6小时内的抢救记录、24小时内的出院记录等。每日病情记录的数量也根据病情的严重程度有不同的要求。医务人员应严格按照规范要求，在规定时间内完成相关病历书写。因为事后的补充，很难保证病历的准确性。如果发生医疗纠纷，病历被封存，已完成的记录不完整，内容空缺，医疗机构将无法为实施的医疗活动作证，更谈不上证明自己在医疗活动中没有过错，医疗机构在医疗纠纷中将处于非常不利的地位或承担过错责任。

(3)门诊病历书写要求是什么？第一条：门诊(急)病历包括门诊(急)病历首页(门诊(急)病历手册封面)、病历、实验室检查(检验报告)、医学影像检查资料等。

第二条：门诊(急诊)病历首页应包括患者姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。

门诊封面应包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。

第三条：门诊(急诊)病历分为初诊病历和随访病历。首诊病历书写内容应包括就诊时间、类别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征及辅助检查结果、诊疗意见、医师签名。

复诊病历书写内容应包括就诊时间、科室、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗意见及医生签名等。急诊病历要分分钟写。

第四条：门诊(急)病历应当在患者就诊时由主治医师及时填写。

第五条急诊观察记录是急诊病人因病情需要留院观察的记录。重点记录观察期内的病情变化和治疗措施。记录简明扼要，标明了病人的去向。抢救危重病人时，应写

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